Un indû annulé: la CPAM rappelée à l’ordre pour ne pas avoir respecté les règles d’agrément et d’assermentation de ses agents enquêteurs

Un indû annulé: la CPAM rappelée à l’ordre pour ne pas avoir respecté les règles d’agrément et d’assermentation de ses agents enquêteurs

Un tableau du XVIIIème, montrant un agent en uniforme prête serment en levant la main droite face à un livre ouvert intitulé "la Constitution Française". Le livre est tenu par une femme avec un casque et des plumes tricolores bleues, blanches, et rouges.

La prestation de serment de l’agent enquêteur de la CPAM est une condition essentielle de la validité de l’enquête.

Par un arrêt du 22 mars 2019, la Cour d’Appel d’Aix en Provence juge qu’un enquêteur n’était pas valablement assermenté lorsqu’il a procédé à l’enquête et que celle-ci est nulle.

Il faut malheureusement signaler que cette décision a été cassée par la Cour de Cassation en 2022.

Il s’agissait à nouveau pour la CPAM de demander à un infirmier de rembourser des sommes importantes au titre d’une prétendue « sur-activité » (en l’occurrence un nombre d’AIS3 considéré comme trop important).

La CPAM avait déclenché une procédure de notification d’indû à la suite d’une enquête administrative.

L’enquête avait été réalisée en septembre 2011 par un agent dit « assermenté ».

En première instance, l’infirmier avait demandé la communication du serment prêté par l’enquêteur, demande qui fut dédaignée par la CPAM.

Les demandes de la Caisse furent alors rejetées. Le tribunal avait considéré que la CPAM ne prouvait pas que l’enquêteur fût assermenté et qu’en ne répondant pas aux conclusions de l’infirmier, elle ne permettait pas au tribunal de faire droit aux demandes de la CPAM.

En appel, la Caisse communiquait enfin la copie de la carte professionnelle de l’agent. On s’apercevait alors qu’il existait plusieurs versions de cette carte, avec différentes dates d’agrément et différentes dates de prestations de serment.

L’une des cartes était même bizarrement raturée et surchargée …. la date de prestation de serment qui initialement était du 5 octobre 2009 avait été raturée et transformée en 10 octobre 2011 , sur une carte strictement identique.

En insistant pour avoir communication de tous les documents (agréments et prestations de serment), on finissait par reconstituer la chronologie de l’agrément et de la prestation de serment…

Un dessin du lapin de l'histoire d'Alice au pays des merveilles. Il marche dans la campagne avec son parapluie sous le bras et porte une montre à gousset qu'il regarde pensivement.

La CPAM avait pris un an de retard dans la procédure administrative d’agrément et de serment. L’enquêteur était tantôt non agréé tantôt non encore assermenté. Selon la Cour, il existait une « discontinuité » dans ses fonctions.

L’enquêteur avait d’abord fait l’objet d’une demande d’agrément qui donnait lieu à une « autorisation provisoire ». Mais alors que de telles autorisations sont valables 2x 6 mois maximum, ce qui signifie que l’agrément doit être donné dans le délai d’un an maximum, il n’avait obtenu l’agrément que 2 ans après.

La Cour en déduit qu’il y avait peut-être une « discontinuité »  dans ses fonctions.

L’enquêteur avait prêté serment le 5 octobre 2009 mais au titre de son autorisation provisoire. Comme celle-ci ne pouvait plus produire d’effets au-delà d’un an, et après qu’il eût obtenu l’agrément le 4 mai 2011 (presque deux ans après…) , la CPAM faisait prêter serment à l’agent le 10 octobre 2011.

Or l’agent avait réalisé son enquête en septembre 2011, date à laquelle il était certes enfin agréé depuis le 4 mai 2011, mais pas encore assermenté.

La Cour d’Appel rejette donc en bloc l’enquête réalisée par cet agent ainsi que le prétendu indu. Elle condamne la CPAM à payer à l’infirmier une partie de ses frais d’avocat.

Cet arrêt est particulièrement remarquable par sa concision et sa précision.

Il examine dans le détail les dispositions réglementaires de deux arrêtés (30 juillet 2004 et 18 décembre 2006) qui avaient été produits intégralement et invoqués par l’infirmier, et en retire la disposition substantielle qui sert de base à la décision.

Les règles sont encore plus précises dans le nouvel arrêté du 5 mai 2014 qui désormais indique très clairement que :

L’agrément définitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d’intégrité auront été jugées satisfaisantes, et ce dans le délai maximum de douze mois à compter de la date de la demande d’autorisation provisoire.

On retrouve ces principes dans tous les textes régissant les agréments d’agents en matière sociale, notamment l’arrêté du 23 avril 2017 qui fixe les conditions d’agrément des praticiens conseils qui prévoit que l’agrément définitif peut être accordé si le candidat est jugé satisfaisant « , et ce dans le délai maximum de douze mois à compter de la date de la demande d’autorisation provisoire « ;

La raison de ces textes relève du bon sens : au bout d’un an les informations données initialement et concernant l’agent, tout comme les éléments de l’enquête, donnés au directeur de la CNAM lors de la demande d’autorisation provisoire, sont périmés et ne peuvent plus servir de base à un agrément.

Un agent ne peut pas, comme c’était le cas ici, exercer avec une autorisation provisoire pendant 2 ans puis tout à coup recevoir son agrément. Car l’agrément est alors fondé sur des éléments envoyés 2 ans avant, et ceux-ci sont périmés tout comme l’enquête effectuée sur cet agent.

 

Catherine Marie KLINGLER
Avocat

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Nullité de l’audition des patients dans le cadre d’une procédure d’indu (IDEL)

Nullité de l’audition des patients dans le cadre d’une procédure d’indu (IDEL)

En titre "Les devises Shadok". Un shadok habillé en rouge avec des électrodes sur sa tête dit : "Excusez-moi ! J'ai oublié que j'étais amnésique."

Nous signalons ici une décision du T.A.S.S. de BREST du 28 juin 2017 qui soulève, sans en avoir l’air, un point intéressant :  celui des conditions de Droit dans lesquelles l’assurance maladie interroge des patients, lors d’une enquête sur l’activité d’un infirmier.

A en croire cette décision, rédigée en termes assez vifs, le tribunal a semble-t-il été indisposé par les conditions dans lesquelles s’était déroulée l’enquête préalable.

Le tribunal a d’abord clairement considéré que la procédure à suivre aurait dû être celle du contrôle médical, et non celle de la procédure administrative d’indu. Ce point est toutefois abordé de manière trop elliptique pour que l’on puisse en tirer des conclusions.

Mais surtout le tribunal adopte une position originale concernant l’audition des patients.

Comme elle n’arrivait pas à se faire communiquer les PV d’audition (la Caisse ne produisait qu’une synthèse), en désespoir de cause, l’infirmière avait fait soulever une Question Prioritaire de Constitutionnalité.

Elle invoquait le fait que des enquêteurs s’étaient introduits au domicile des patients sans que ceux-ci eussent disposé du moindre recours contre une telle intrusion.

Les PV avaient alors enfin été communiqués, afin de prouver que les patients avaient accepté librement ces visites domiciliaires.

Or une autre difficulté est alors apparue. Ces PV d’enquête commencent par l’avertissement, donné au patient, de ce qu’il encourt des sanctions pénales ; et de lui rappeler les textes en cas de fraude (au visa de l’ancien art .L 114-13 C.S.S.) ou de fausse déclaration (art.L447-1 du code pénal).

Ainsi les patients sont menacés de sanctions pénales au moment où il leur est demandé quels soins l’infirmier leur a prodigués.

Cela signifierait-il que les patients sont eux aussi contrôlés, afin de vérifier s’ils n’auraient pas bénéficié de soins que l’assurance maladie ne prend pas en charge (car sinon, pourquoi seraient-ils mis en garde contre une possibilité de fraude aux organismes sociaux) ? Si c’est le cas, c’est donc sous cette menace d’être considérés comme des fraudeurs aux soins qu’ils devraient alors décrire à l’enquêteur les soins, leur nature, leur durée. Leurs témoignages sont-ils alors vraiment libres et objectifs ?

Il est probable que le Tribunal ait été impressionné par les signatures tremblotantes de certains patients, âgés et fragiles. On sait déjà que certains patients sont parfois interrogés sur des notions de temps et de lieu, alors qu’ils ne bénéficient pas de toutes leurs facultés cognitives (voir en ce sens TASS DES BOUCHES DU RHÔNE du 5 novembre 2015 Recours 21202282 R./. CPAM des Bouches du Rhône, qui annule une procédure d’indu pour ce motif).

Dans cette ancienne affaire, une patiente avait attesté : «  lors du passage de votre inspectrice en 2010, je dois reconnaître que j’ai eu tendance à minimiser le temps de passage des infirmiers car je pensais qu’il s’agissait d’un contrôle qui portait sur les malades et j’avais peur qu’on me supprime des soins s’il apparaissait que ceux-ci étaient trop longs et donc trop coûteux pour la Sécurité Sociale ».

Dans l’affaire jugée par le Tribunal des affaires de Sécurité Sociale de Brest, celui-ci a estimé que les patients étaient traités comme des suspects.

Il conclut alors que leur audition est nulle faute d’avoir attiré leur attention sur le caractère libre de leur audition.

Audition libre ? cette terminologie est du domaine de la procédure pénale. Certes l’audition par un contrôleur de la CPAM n’est pas une procédure pénale qui se verrait appliquer les dispositions relatives aux interrogatoires de police. Peut-être le juge a-t-il voulu faire une application directe de la directive 2012/13/UE DU PARLEMENT EUROPÉEN ET DU CONSEIL du 22 mai 2012 :

« Les suspects ou les personnes poursuivies devraient recevoir rapidement des informations sur l’acte pénalement sanctionné qu’ils sont soupçonnés ou accusés d’avoir commis, et au plus tard avant leur premier interrogatoire officiel par la police ou une autre autorité compétente….. »

La CJUE estime dans sa jurisprudence qu’une directive a un effet direct si elle est claire, précise, inconditionnelle et si le pays de l’UE n’a pas transposé la directive dans les délais (arrêt du 4 décembre 1974, Van Duyn) . On peut soutenir que la directive précitée n’a, à ce jour, été transposée dans le Droit français que de manière incomplète, puisque (entre autres lacunes signalées par le Syndicat de la Magistrature dans ses communiqués) elle ne vise que les poursuites pénales et les enquêtes exercées par la police, et non les enquêtes réalisées par une « autorité compétente » comme un contrôleur.

Est-il possible que des patients, malades et fragiles, interrogés par un contrôleur de l’assurance maladie,  bénéficient de moins de droits que des suspects interrogés par la police ? Ce jugement, venu du bout de la Terre (le Finistère) se refuse à l’admettre.

Peut-être cela doit-il nous faire réfléchir à ce que subissent les patients, âgés et malades, lors d’un tel contrôle.

À noter que cet Arrêt a été confirmé par la Cour d’Appel de Rennes, mais pour d’autres motifs. La Cour a considéré que l’infirmière avait été privée d’un stade de discussion car elle n’avait pas reçu de mise en demeure de payer. Argument classique, mais qui n’est pas admis devant la Cour de Cassation, de sorte que l’Arrêt de la Cour d’Appel de Rennes a été cassée……

À suivre …..

Catherine Marie KLINGLER
Avocat – Barreau de Paris

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