LES CALCULS DE LA CPAM N’ONT PAS SU CONVAINCRE…
Les faits
L’affaire concerne un cas désormais classique, mais jamais encore jugé en ce sens. Une Caisse Primaire avait procédé à un sondage statistique sur la facturation des soins par une infirmière.
La Caisse en déduisait que cette infirmière avait probablement facturé « en trop » des sommes importantes. Elle lui avait alors donné un rendez-vous, au cours duquel une transaction prérédigée était immédiatement signée par l’infirmière. En signant, celle-ci reconnaissait devoir à la Caisse une somme de 44.600 EUR, au titre de soins supposément surcotés.
Cette transaction est annulée par la Cour d’Appel. L’infirmière est déchargée du supposé indû et la Caisse condamnée à lui payer 2000 EUR en participation sur ses frais de défense. La Caisse est aussi condamnée à restituer les acomptes versés par l’infirmière.
Une infirmière « hyperactive »….
Selon la CPAM, l’infirmière aurait été « hyperactive ». Non, il ne s’agit pas du syndrome TDA-H dont on parle partout. L’infirmière, qui était à la veille de sa retraite, n’était pas particulièrement agitée, mais simplement son chiffre d’affaires annuel était « trop » important aux yeux de la Caisse. Et la CPAM contrôlait à ce moment-là tout infirmier qui dépassait un certain chiffre d’affaires annuel.
Ce mode de déclenchement des contrôles était assez sommaire puisqu’il ne tenait aucun compte du fait que certains infirmiers travaillent 150 jours par an alors que d’autres (plus nombreux qu’on ne le croit) travaillent parfois jusqu’à 330 jours sans arrêt.
L’infirmière (qui avait exercé depuis plus de 30 ans sans problème particulier) avait une importante clientèle et ne ménageait pas sa peine. Alors qu’elle se trouvait en soins pour une maladie contractée dans l’exercice de sa profession, elle recevait tout à coup une convocation de la CPAM, qui n’était accompagnée d’aucun document ni tableau de chiffres.
L’infirmière se sent « traitée comme une voleuse » et signe tout de suite une transaction.
Dans les bureaux de la CPAM, l’infirmière se trouvait en présence de plusieurs responsables de la Caisse, qui l’incitaient à « trouver un accord » et lui présentaient un document prérédigé.
Elle avoue plus tard, en pleurant, qu’elle s’est sentie « traitée comme une voleuse ».
Il est relaté, dans le jugement de première instance, que l’infirmière a signé le protocole d’accord dès son premier rendez-vous à la CPAM, comme cela est souvent le cas. Ces protocoles sont préparés d’avance et il est clair que les infirmiers ne s’accordent souvent aucun temps de réflexion.
L’infirmière n’avait, non plus, reçu aucun document avant ce rendez-vous. Dépourvue de conseils, et alors que la CPAM lui faisait entrevoir qu’elle allait engager des poursuites pour des sommes plus importantes, l’infirmière a signé le document intitulé « transaction », dans lequel elle reconnaissait devoir une somme de 44.600 EUR.
L’état de faiblesse dû à la maladie de l’infirmière lors de la signature n’entache pas le protocole de nullité
L’infirmière avait signé la transaction alors qu’elle était dans un état de faiblesse extrême, dû à son état de santé au moment des faits.
Une fois sa santé (heureusement) retrouvée, elle regrettait d’avoir signé si vite un protocole qu’elle n’avait même pas pu emporter chez elle pour l’examiner.
Elle essayait alors de faire annuler cette transaction, en invoquant son manque de discernement au moment de la signature. Elle avait produit plusieurs certificats médicaux dépeignant un tableau très sombre de son état au moment de la transaction. Mais le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BELFORT par son Jugement du 31 août 2017 l’a déboutée de cette demande. Selon le tribunal, il n’y avait pas altération de ses facultés mentales au sens de l’art. 414-1 du code civil.
Photo de Jeanne Roques, dite Musidora, célèbre pour son rôle dans «Les vampires » et « Judex » (Louis Feuillade, 1915 et 1916).
Le mode de calcul « statistique » utilisé par la CPAM a pleinement satisfait les premiers juges.
L’infirmière avait invoqué le manque de concessions réciproques, c’est-à-dire le fait que la CPAM réclamait trop par rapport à l’indû réel.
Mais elle n’avait pas proposé de calcul alternatif.
C’est sans doute pourquoi le tribunal a trouvé « claire » la méthode statistique suivie par la CPAM pour déterminer les sommes réclamées.
Le tribunal mentionne que le « calcul du taux d’anomalies constaté sur les factures contrôlées, calcul d’un intervalle de confiance », et « le contrôle sur pièces de la période restreinte a permis de retrouver des cotisations (sic) de majorations de nuit dans des hypothèses non prescrites, et des surcotations. »
Or comme on ignore de quelle manière l’échantillon de 10 patients avait été choisi, cette formulation n’a que l’apparence de la rigueur.
Et surtout, ces mentions ne figuraient pas dans le protocole transactionnel. Vraisemblablement elles figuraient dans les conclusions de la CPAM, déposée au tribunal près de deux ans et demi après la signature du protocole.
De fait, il est rare qu’un tribunal critique une méthode de calcul, surtout si on ne lui en propose pas d’autre. Et curieusement, un calcul, même (et surtout !) obscur et compliqué, apparaît toujours convaincant. Il est même de bon ton d’affirmer qu’il est limpide, alors même qu’il est faux(*).
Plus gênant, le tribunal justifiait sa décision en citant une méthode de calcul qui ne figurait même pas dans la transaction, et qui était invoquée a posteriori. Le tribunal s’était référé (sans le dire explicitement) aux conclusions de la Caisse. Celle-ci justifiait son calcul, mais pas dans le protocole, et tardivement. Mais comme aucun autre mode de calcul n’étant proposé, ce calcul apparaissait très convaincant.
Ainsi l’affaire semblait « bouclée » et l’infirmière avait fait appel, mais sans grande conviction.
L’examen du dossier par la Cour d’Appel
Alertée par les nouveaux arguments de l’infirmière qui critiquait cette fois les calculs de la Caisse, la Cour d’Appel a abordé les choses sous un angle différent. Elle s’est lancée dans un examen approfondi du contenu de la transaction, et des modes de calculs employés.
Juger ce type de transaction, et encore plus envisager son annulation, n’était pas aisé. On ne trouve à ce jour aucune décision annulant les transactions signées entre les infirmiers et les Caisses ; soit parce que les infirmiers ne les remettent pas en question, soit parce que ces transactions sont rédigées avec soin, soit encore parce qu’un tribunal hésitera toujours devant les conséquences d’une telle annulation.
On se souvient de l’affaire de la CPAM des Côtes d’Armor. Une infirmière avait signé une transaction reconnaissant devoir 82500 EUR forfaitaires, qu’elle s’engageait à payer à raison de 4583,33 EUR mensuels (!), pour aussitôt le regretter et demander un aménagement des mensualités, trop élevées pour ses revenus. Elle avait tenté de contester la validité de son consentement, mais seulement dans le cadre d’une défense en référé, et sans jamais saisir le juge du fond. Elle a été déboutée (Cour d’Appel de Rennes 6 juin 2014).
Le plus grand nombre de décisions de Justice rendues en matière de transaction concerne des transactions entre salariés et employeurs lors d’un licenciement. Il est donc délicat de faire des comparaisons car des règles particulières s’appliquent. Cependant, il existe des règles communes à toutes les transactions et certains exemples pouvaient tout de même servir à illustrer les failles de la transaction conclue, ici, entre l’infirmière et la Caisse.
Le juge doit pouvoir, à la lecture de la transaction et seulement de la transaction, reconstituer les prétentions des parties et dire s’il existe des concessions réciproques
La transaction consiste à régler une situation dans laquelle chacun demande quelque chose à l’autre, mais finalement renonce à une partie de ses demandes afin de trouver une solution amiable. Autrement dit chacune des parties doit renoncer à une partie de ses prétentions, en échange d’un accord amiable. Toute transaction doit contenir des « concessions réciproques », sans quoi elle est nulle.
Pour contrôler l’existence de concessions réciproques, encore faut-il savoir ce que chacun demandait au moment où la transaction a été signée, et que ces demandes soient exposées dans la transaction. A la seule lecture de la transaction, le juge doit pouvoir connaître les prétentions des parties au moment de la signature de l’acte. Il doit pouvoir reconstituer le litige, non pas pour le rejuger (ce qui lui est interdit) , mais pour savoir s’il y a eu réellement des concessions au regard des éléments du litige.
Il doit pour cela restituer aux faits énoncés leur véritable qualification juridique (Cour de Cassation, Chambre sociale, du 21 mai 1997, 95-45.038)
Et surtout le juge ne peut se fonder que sur le texte de la transaction, et pas sur des prétentions postérieures à la signature.
La transaction n’exposait pas clairement les prétentions ni les calculs, ce qui ne permettait pas d’apprécier d’éventuelles concessions
Contrairement à ce qu’avait indiqué le premier juge, les calculs n’étaient pas détaillés dans la transaction, et il était impossible de comprendre comment la CPAM était arrivée au chiffre qu’elle invoquait.
La somme de 44600 EUR avait été fixée alors qu’aucune liste de soins contestés, aucun tableau des indus n’avait été communiqué ni n’était rapporté dans la « transaction ».
La transaction était plutôt sommaire et imprécise. Il était indiqué « des irrégularités ont été constatées » sur 10 patients. Comment cet échantillon de 10 patients avait-il été choisi ? Quelles irrégularités exactement? cela n’était pas indiqué dans la transaction. Cela ne mettait donc pas le juge en situation de pouvoir vérifier quelles étaient exactement les allégations de la CPAM concernant de prétendues irrégularités.
Le premier juge avait fondé sa satisfaction relative aux calculs de la Caisse sur des éléments qui ne figuraient pas dans le texte de la transaction. Or le juge ne peut pas se fonder sur des arguments nouveaux exprimés après la signature de la transaction, ni rejuger le fond et les faits objet de la transaction (Cour de Cassation Civile, Chambre sociale, 26 janvier 2017 N° 15-29.233) : dans cette espèce, un employeur cherchait à justifier l’équilibre d’une transaction avec un salarié en invoquant, des années plus tard, le détail des mauvais résultats qui auraient justifié son licenciement, alors que cela ne figurait pas dans la transaction).
La Cour d’Appel de Besançon a appliqué rigoureusement ce principe et a écarté tout ce qui ne figurait pas dans l’objet de la transaction. Elle écarte ainsi, par exemple, de prétendus indus sur l’année 2013, parce qu’ils ne figurent pas dans l’objet de la transaction.
La transaction contenait des erreurs de méthode et même une erreur de calcul
Dans la transaction, la CPAM déduisait de ses calculs statistiques que l’infirmière avait facturé 11.108,59 EUR de trop pendant la période du 1er septembre 2012 au 31 décembre 2012 soit une durée de 4 mois.
Ce chiffre de 11.108,59 EUR concernait 10 patients (donc par hypothèse 1.180 EUR de trop facturés par patient), alors que dans la même transaction il est indiqué que l’infirmière avait 336 patients et que le total facturé (par an) était de 171.599 EUR soit 510 EUR par patient .
La Cour considère qu’il n’est pas pertinent de dire qu’il a été facturé en moyenne 1180 EUR de trop par patient sur 10 patients sur une période de 4 mois, et de déduire une statistique à partir de cet échantillon, alors que sur l’ensemble des patients la moyenne facturée par an était de 510 EUR. Par cette critique, la Cour semble penser que l’échantillonnage retenu n’était pas pertinent pour fonder une statistique sur l’année.
Enfin, plus ennuyeux, l’infirmière faisait remarquer une erreur de calcul grossière. A partir du chiffre de 11.108,59 EUR qui représentait (selon les dires de la CPAM) 4 mois de sommes facturées en trop, la CPAM avait reconstitué l’année 2012 en multipliant 11.108,59 EUR par 4, ce qui donnait la somme de 44.600 EUR en « année pleine 2012 » .
Or si 4 mois représentaient 11.108,59 EUR selon les prétentions de la CPAM elle-même, alors une année pleine c’est-à-dire 12 mois aurait dû représenter 11.108,59 x 3 = 33.325,77 EUR et certainement pas 44.600 EUR qui font 4×4 mois = 16 mois.
L’infirmière faisait donc remarquer que la transaction avait consisté à lui faire payer plus que ce qui était réclamé. Non seulement il n’y avait aucune concession mais c’était l’inverse: l’infirmière se retrouvait à devoir payer plus que sa dette supposée.
Pour qu’une transaction existe, il aurait fallu que la transaction mette à sa charge une somme inférieure à 33.325,77 EUR.
La Cour d’Appel de Besançon (Arrêt du 31 août 2018) a donc jugé que la transaction était nulle, ce qui a annihilé le prétendu indû. La CPAM est condamnée à rembourser à l’infirmière les acomptes qu’elle a versés au titre du protocole transactionnel, et 2000 EUR en participation à ses frais d’avocat.
C’est la première fois, à notre connaissance, qu’une transaction entre une infirmière libérale et une Caisse d’assurance maladie est déclarée nulle.
Catherine Marie KLINGLER
Avocat à la Cour de PARIS
*À lire, pour ceux qui ne sont pas allergiques aux maths, le passionnant ouvrage « Les maths au tribunal, Quand les erreurs de calcul font les erreurs judiciaires» écrit par la mathématicienne Leila Schneps.