Les arnaques aux défibrillateurs automatisés externes (DAE) se multiplient depuis maintenant 4 ans, avec des conséquences qui se font ressentir encore actuellement puisque les professionnels de santé paient des loyers sur 60 mois, c’est-à-dire 5 ans.

Tous les professionnels de santé libéraux sont concernés et il y a de nombreuses victimes parmi lesquelles beaucoup d’infirmiers/ères.

Le système est bien rodé. Un démarcheur passe vous voir, ou (plus embêtant, voir plus loin) vous appelle seulement au téléphone. Il vous laisse entendre que depuis 2018 vous devriez avoir un défibrillateur dans votre cabinet, et il vous effraie en disant que nous n’êtes pas en règle avec la loi. Le stress constant dans lequel les libéraux exercent fait le reste, et vous mordez à l’hameçon.

Certains démarcheurs se disent même mandatés par l’Ordre des infirmiers. Ne vous laissez pas impressionner, car c’est faux.

Le décret  ne concerne que les « établissements de soins » qui reçoivent plus de 300 personnes.

Vous n’avez donc AUCUNE obligation d’installer un défibrillateur dans vos locaux.

Et l’arnaque va consister à vous faire prendre en location un matériel pendant 60 mois (donc 5 ans !)  sans que vous puissiez vous en sortir.  En général le loyer est d’environ 170€. Donc en 5 ans, le défibrillateur vous coute plus de 10.000€ alors que, dans le commerce, il est en vente libre et ne coûte qu’environ 1500€.

Si vous voulez rompre ce contrat, vous payez la totalité des loyers jusqu’au bout + 10% ( !).

L’arnaque consiste à vous faire signer un contrat en tout petits caractères, si possible par signature électronique, même lorsque le démarcheur est en face de vous avec une tablette…..

Dans ces contrats il est souvent écrit que vous êtes un professionnel et que vous renoncez à toute rétractation. Il est également écrit que votre activité professionnelle est en relation avec la possession de ce matériel.

Rassurez-vous, ces mentions n’ont aucune valeur. Lire la décision de la Cour d’Appel de Paris 6 juin 2022, et la décision de la Cour d’Appel de Paris du 20 avril 2023.

Et Il n’y a évidemment pas, le plus souvent, de formulaire de rétractation qui vous permettrait de renoncer dans les 15 jours.

La société va prétendre que vous avez signé dans votre cabinet, mais avec un représentant qui se trouve à distance au siège de la société, car elle a intérêt à faire croire que vous ne vous êtes jamais rencontrés et que c’est une « vente à distance ».    De cette manière elle prétendra ensuite échapper à la réglementation des contrats « hors établissement » et se raccrochera à celle, plus laxiste, des contrats « à distance » (en clair, les contrats « à distance » sont plutôt ceux conclus sur internet, sur le modèle d’AMAZON).

Quand vous allez vouloir arrêter de payer et rendre le matériel, on vous répondra que vous êtes obligé de le conserver jusqu’à la fin du contrat. Si vous le renvoyez en colissimo, ce colissimo sera refusé. Et les loyers continueront d’être prélevés. Vous devrez, pour empêcher cela, faire opposition au prélèvement auprès de votre banque. Et la société va vous demander de payer les 60 loyers + 10%.

Or vous bénéficiez des dispositions du code de la Consommation.

Est un « consommateur » toute personne physique qui agit à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale, industrielle, artisanale, libérale ou agricole (article liminaire du code de la consommation ».

D’innombrables décisions jugent que le défibrillateur ne répond pas aux besoins d’une infirmière libérale qui, dès lors, doit être considérée comme un consommateur.

Attention, car lors de la signature du contrat, la société va chercher à faire croire que son représentant n’est pas présent et que vous ne vous êtes jamais rencontrés. D’où l’utilisation de tablettes pour une signature alors que le représentant est face de vous. Cette ruse est destinée à faire échec à la notion de « contrat hors établissement » et à rattacher le contrat à la catégorie « contrat à distance » qui ne bénéficie pas du même régime.

Le contrat à distance suppose un recours exclusif à une ou plusieurs techniques de communication à distance, dans le cadre d’un système organisé de vente ou de prestation de services, sans présence physique simultanée du professionnel et du consommateur jusqu’à la conclusion du contrat (Article L221-1 du Code de la consommation).

Le contrat hors établissement implique au contraire la présence physique simultanée des parties dans un lieu qui n’est pas l’établissement du professionnel (ou alors, une sollicitation préalable hors établissement suivie d’une conclusion immédiate sur place ou à distance), source d’un « élément de surprise » et de pression psychologique (Article L221-1 du Code de la consommation).

La protection est renforcée pour les contrats hors établissement, qui cumulent, en droit français, un formalisme contractuel plus strict (remise d’un écrit daté, support durable, formulaire de rétractation) et des sanctions spécifiques de nullité, alors que les contrats à distance relèvent d’un régime plus « fonctionnel » (responsabilité de plein droit du professionnel) mais moins formaliste.

Non seulement cette différence législative n’est pas justifiée (car un démarchage téléphonique peut générer beaucoup plus de pression qu’une visite physique) mais cela introduit de la complexité bien inutile dans le contentieux de ces contrats. Et les sociétés en profitent. Elles vont chercher constamment à soutenir que leur représentant ne vous a jamais rencontré, et à faire signer des contrats sur des tablettes.

Ne renoncez pas à essayer de vous débarrasser de ce type de contrat car il existe aussi d’autres moyens à l’appui d’une nullité (déséquilibre des clauses notamment) !

Le tribunal judiciaire de Paris vient encore il y a quelques jours d’annuler un contrat, et de condamner le bailleur à rembourser tous  les loyers à l’infirmière (lien vers le Jugement du 16 avril 2026).

Catherine Marie KLINGLER
Avocat au Barreau de Paris

Dès 1961, dans  la « revue économique »,  Georges Rösch , utilisait déjà l’expression de «  consommation médicale » (revue économique 1961, 12-2 page 295).   Le but clairement énoncé était de « considérer la médecine comme un secteur économique majeur, ….et lui appliquer les méthodes générales d’observation et d’analyse économique ».

La maladie, les soins, seraient donc analysés en termes d’ « offre » et de « demande ». C’est ainsi que nous sommes devenus des « consommateurs de soins ». Et déjà l’auteur écrivait : « le nombre de consommateurs et des besoins de consommation s’accroissent : non pas parce que le nombre des malades augmente….. mais parce que s’accroissent les possibilités de soigner ».

Tout est dit dans cette phrase :  s’il y a beaucoup (trop ?) de possibilités de soigner les patients, la consommation de soins augmentera, et par suite les dépenses de l’assurance maladie.  L’abondance des possibilités de soins serait-elle, donc, la source de tous les maux ? (ou en tout cas celle du fameux « trou de la Sécurité Sociale » qui fait partie de notre paysage depuis plus de 50 ans ?).

La « CSBM » (« Consommation de Soins  et de Biens Médicaux ») était née et allait ensuite être dotée d’un « observatoire » qui rendrait annuellement des statistiques.

En 2015 nous « consommions » trop de dépenses d’hospitalisation. Afin de limiter les dépenses des hôpitaux, une limitation de la durée d’hospitalisation a été progressivement mise en place. On pouvait lire dans « Le Particulier » du 3 juillet 2015 :

« Afin de réaliser une économie de 3 milliards d’euros sur 3 ans, l’Assurance Maladie vient d’émettre une vingtaine de propositions dans ans un rapport présenté à son conseil d’administration. Parmi elles, figure le « virage ambulatoire », qui consiste, chaque fois que c’est possible, à écourter ou à éviter les séjours en milieu hospitalier, tout en offrant des services au patient au plus près de son domicile.».

L’ennui, c’est qu’en raccourcissant les hospitalisations,  les dépenses de soins de ville ont alors augmenté, et parmi celles-ci les dépenses de soins infirmiers prodigués par les IDEL. La nouvelle priorité a donc été de « serrer » les dépenses de soins de ville.

Les infirmiers furent les premiers à en faire les frais, car ce sont eux essentiellement qui maintiennent les patients à domicile ; or leur cotation est complexe et sujette à interprétation. Ce fut le début d’une traque sans fin.

Les AIS3 furent créés après une négociation avec la profession infirmière, afin d’éviter aux infirmiers de faire des comptes d’apothicaires (ceci sans vouloir faire de l’esprit).

Cette cotation globale leur évitait de compter chaque acte, sachant que le prix du 2ème est compté à 50% et que le 3ème, ainsi que les suivants, est gratuit (les infirmiers sont sans doute la seule profession qui soit tenue de fournir des  services gratuits).

Alors que l’article de la NGAP, relatif aux AIS3, tend à créer un plafond de durée maximum de soins remboursables (2H00 par jour),  les Caisses eurent l’idée d’ imposer progressivement que ces séances AIS3  devraient durer une demi-heure minimum chacune.

Par magie, un maximum se transforma en minimum. Cette idée permit de récupérer des millions d’EURO en quelques années. Heureusement, il apparut assez vite qu’il n’était pas possible de déclarer « gratuite » une séance de moins d’une demi-heure… mais la 2ème demi-heure semblait intouchable, sacrée, et rapidement s’installa l’idée que pour compter 2AIS3 il fallait rester une heure, ou encore « presque » une heure, en tout cas pas ¾ d’heure, ce qui finalement revenait à exiger peu ou prou que l’infirmière reste 2 X 1/2H pour pouvoir compter 2 AIS3.

Une véritable campagne de communication s’est créée pour asseoir l’idée que l’infirmier devait passer au moins  ½ heure chez le patient pour pouvoir facturer 1 AIS3, et en tout cas un temps proche d’une heure pour pouvoir facturer 2 AIS3.

Cette interprétation est contraire au texte puisque la NGAP mentionne :

 » La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisé au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle « 

Le  dossier de soins (désormais, la plupart du temps, sur une application), est souvent complété après la séance chez le patient. Il n’est donc pas possible d’exiger une présence chez le patient d’une demi-heure minimum, puisque l’AIS3 comprend des diligences faites ailleurs que chez le patient. Pourtant les Caisses en ont décidé autrement.

Les Caisses ont d’abord utilisé leur informatique surpuissante pour faire la chasse aux infirmiers qui accomplissaient « trop » d’AIS3 dans l’année. Elles furent qualifiées de « suractives » ou « hyperactives » . Progressivement, l’idée fut admise qu’il ne fallait pas réaliser  plus de 34 AIS3 par jour. Parfois même ce seuil était plus bas dans certaines régions, sans que l’on sache pourquoi.

Des articles de presse tapageurs ont été publiés dans toute la France. Les titres étaient à peu près toujours de ce style : « l’infirmière prétendait travailler 30 heures par jour ». Des campagnes de communication stigmatisaient les infirmiers « hyperactifs ».

Combiné avec la limitation du nombre d’infirmiers par zone, la limitation du nombre de séances de soins AIS3 par infirmier et par jour diminue le nombre total de séances de soins que l’on peut « consommer » dans un  périmètre géographique donné. C’est tout simplement une diminution de l’offre de soins. Ainsi la prophétie implicite de la revue économique de 1961 était-elle accomplie.

Les Caisses avaient commencé par notifier des indus au regard d’un nombre d’AIS3 annuels trop important, sans faire de détail. Le procédé fut d’abord jugé illicite dans le dossier d’un infirmier chanceux (Cour de Cassation Criminelle 10 décembre 2013 12-87457)  mais aussitôt jugé totalement licite pour un autre infirmier moins chanceux,  4 mois plus tard (Cass. Criminelle 2 avril 2014 13-81063)….ô Justice variable….

Ce fut l’époque des « transactions » signées par des infirmiers avec la CPAM, au vu d’évaluations statistiques de leurs indus par la CPAM . La signature des infirmiers  était obtenue lors d’un entretien « confidentiel », en faisant état d’un possible contrôle qui ferait ressortir encore plus d’indus. Certains se sont ainsi ruinés sans jamais avoir su si réellement ils avaient fait tant d’actes en trop (CA de RENNES chambre 2 , 6 juin 2014 13/04165). Peu de juridictions ont osé dénoncer ces méthodes et les « statistiques »  mises en avant par les Caisses (CA BESANCON, chambre sociale 31 aout 2018 17/02138).

Des juridictions pénales continuaient encore de se débattre et d’estimer plusieurs fois (Cour d’Appel de Lyon, 28 juin 2018 n°17/01283, et 19 septembre 2018 N°17/01710) , que « la tarification est d’un AIS3 si la séance dure moins de 30 minutes, un second AIS3 pouvant être facturé si la séance dure plus de 30 minutes, dans la limite de 4 par jours».

Cette position était encore tenue par la Chambre Criminelle de la Cour de Cassation   7 MARS 2017 15-84.391, 235 PUBLIE sur LEGIFRANCE (motifs adoptés : « L’acte AIS 6, doit être compris entre 30 et 60 minutes »).

Mais les juridictions sociales (anciens T.A.S.S)  et leur juridiction suprême (les chambres civiles) se sont, elles, inclinées de plus en plus fort devant la position des Caisses (CASS. CIV2 17 décembre 2015 14-29007 :

« s’agissant de séances d’une demi-heure, selon les termes de la NGAP il ne saurait être admis que soient facturées deux séances d’une demi-heure dès lors que la trente cinquième minute est atteinte »

La palme revient à la Cour d’Appel d’AIX EN  PROVENCE dans une décision  (14ème chambre 29 juin 2016 n°14/24359) qui énonce :

« Certes, le seuil journalier de 34 AIS3 équivalant à 17 heures de travail payées, n’est mentionné ni dans la NGAP, ni dans aucun texte réglementaire ou conventionnel.

Toutefois, et afin de garantir la qualité des soins dispensés à des patients particulièrement dépendants, de nombreuses caisses primaires ont décidé de fixer une limitation quotidienne variant selon les départements.

Ces décisions n’ont jamais fait l’objet de recours pour excès de pouvoir, et de nombreuses juridictions judiciaires ont déjà validé une limitation à 34 AIS3 par jour, hors temps de trajet, en considérant qu’une amplitude de 17 heures était « parfaitement raisonnable ».

La « décision » de fixer le maximum d’AIS3 à 34 par jour n’a jamais été une  « décision », encore moins « administrative ». Cette  «limitation « ,  « variant suivant les départements » ( !) était un simple  argument de récupération d’ « indus » qui était invoqué dans tous les contentieux. Il  ne pouvait donc  pas faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir, pas plus qu’il n’est possible de faire cuire du beurre en broche. Mais la Cour trouvait ainsi le moyen de transformer un argument de la CPAM en une règle administrative, ce qui lui permettait de se dire impuissante à la critiquer.

Dans un arrêt du 21 septembre 2017 16-21.330 publié, la  Cour de Cassation persistait ensuite  à adopter ce seuil, parce qu’il était « raisonnable » .

Toutes les affaires pendantes devant la Cour d’Appel d’AIX EN PROVENCE, même celles où les indus avaient été annulés pour des problèmes de procédure, furent perdues en Cassation puis en cour de renvi sur la question de la durée de l’AIS3  (CASS. Civ 2 9 juillet 2020, 10-12572) . En cour de renvoi, la Cour d’Appel d’AIX EN PROVENCE condamnait tous les infirmiers (CA AIX ch4-8 28 mai 2021 n°20/09360), et continuait sur sa lancée (CA AIX CH4-8 19 novembre 2021, 20/07279) ; suivie en cela par bien d’ autres (Cour d’appel de Rennes, 9e chambre securite sociale, 5 juillet 2023, n° 20/04640).

Feu l’AIS3 a vécu. Des millions d’EURO ont sans doute été récupérés grâce à la rédaction peu claire de la NGAP. Toutes les affaires ne sont cependant pas encore jugées. L’enjeu a désormais diminué puisque cet acte a été supprimé de la NGAP.  Peut-on rêver, dans ce nouveau contexte, d’une solution différente, libérée de toute considération qui ne serait pas strictement juridique ? A suivre (ou pas).

Catherine Marie KLINGLER
Avocat au Barreau de Paris

L’onde était transparente ainsi qu’aux plus beaux jours

Ma commère la Carpe y faisait mille tours

Avec le Brochet son compère

(La Fontaine, fables , VII N°4)

Le compérage est une atteinte à la règle du libre choix du professionnel de santé par les patients. Pour qu’il y ait compérage, il faut qu’il y ait une intelligence (entente) secrète entre deux ou plusieurs personnes en vue d’avantages obtenus au détriment du patient ou des tiers.

Pour un pharmacien il est interdit de partager ses bénéfices avec des tiers, de consentir des commissions. Le compérage est visé actuellement par l’art.R5915-35 du code de la Santé publique qui indique :

Tout compérage entre pharmaciens et médecins auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes est interdit.

Par définition, le compérage est l’intelligence entre deux ou plusieurs personnes en vue d’avantages obtenus au détriment du malade ou des tiers.

Pour un infirmier :

Article R. 4312-29 (Remplacé, D. n° 2016-1605, 25 nov. 2016, art. 1er)

Il est interdit à l’infirmier d’accepter une commission pour quelque acte professionnel que ce soit.

Est interdite à l’infirmier toute forme de compérage avec d’autres professionnels de santé ou toute autre personne physique ou morale. On entend par compérage l’intelligence entre deux ou plusieurs personnes en vue d’avantages obtenus au détriment du patient ou d’un tiers.

Sont notamment interdites toutes pratiques comparables avec des établissements de fabrication ou de vente de produits ou de services, matériels, ou appareils nécessaires à l’exercice de sa profession, sociétés d’ambulance ou de pompes funèbres, ainsi qu’avec tout établissement de santé, médico-social ou social.

Et encore : Article R4312-30 

Le partage d’honoraires entre infirmiers ou entre un infirmier et un autre professionnel de santé est interdit, hormis les cas prévus dans les contrats validés par le conseil départemental de l’ordre. L’acceptation, la sollicitation ou l’offre d’un partage d’honoraires, même non suivies d’effet, sont interdites.

Des dispositions semblables existent pour chaque profession du domaine médical ou paramédical.

Le compérage ne se présume pas, il doit être prouvé. La plupart du temps les poursuites font suite à la dénonciation de concurrents. Ainsi dans les années suivant la dernière guerre, une pharmacie avait été fermée au prétexte que la pharmacienne était l’épouse du médecin du village. Décision heureusement annulée par la juridiction administrative !  (CE, 1er févr. 1946, Dame C. : Rec. CE 1946, p. 33 ; JCP G 1947, II, 3376, note M. Delpech).

On ne trouve pas beaucoup d’exemples de compérage dans les annales judiciaires, d’autant qu’il s’agit (pour les infirmiers en tout cas) d’une infraction purement déontologique.

De fait, il s’avère que rares sont les condamnations judiciaires. Devant une juridiction judiciaire, la preuve est très difficile à rapporter. La plupart du temps les décisions rendues le sont à la demande de professionnels qui saisissent l’Ordre ou la Justice pour faire reconnaître qu’un autre professionnel se livre au compérage et demander des dommages et intérêts. Parfois il s’agit de vengeances personnelles à la suite de la rupture d’un contrat (de collaboration par exemple). Mais très rares sont les cas où le compérage est reconnu par les juridictions judiciaires, et ceci faute de preuves.

Ce sont surtout les Ordres qui condamnent, et cela donne ensuite lieu à une jurisprudence administrative (contre les décisions des Ordres, les recours sont de la compétence de la juridiction administrative, en dernier lieu le Conseil d’Etat).

L’appréciation de l’existence réelle d’un compérage est une question de fait, largement laissée à l’appréciation des  juges ou des membres du C.O.

Exemples de décisions disciplinaires :

Un pharmacien avait adhéré à un groupement fournissant des prestations aux pharmaciens adhérents. Or ce groupement était une société commerciale qui, de son propre chef, avait envoyé un courrier circulaire à des médecins, en leur vantant les avantages que les patients trouveraient dans les pharmacies membres du groupement. Le pharmacien n’était pas l’auteur de cette campagne mais il a, malgré cela,  été condamné pour avoir aliéné son indépendance et pour s’être livré à un compérage. Le Conseil de l’Ordre considère qu’en adhérant au groupement il ne pouvait ignorer leurs pratiques (Conseil de l’Ordre régional des pharmaciens de Picardie, décision 915-6 du 8 novembre 2011).

Un médecin avait ouvert un cabinet commun avec des infirmières. Le numéro de téléphone était commun et la salle d’attente commune. Poursuivi au Conseil de l’Ordre, il a séparé les salles d’attente et lignes de téléphone. Aucune preuve n’avait été rapportée qu’il ne laissait pas aux patients le libre choix, et le compérage n’a pas été reconnu (Cour d’appel de Montpellier Chambre 1, section B 27 Février 2008 N° 06/02340). Cette décision, à l’ère des « maisons de santé pluridisciplinaires » aidées par l’Etat, parait bien dépassée…

Comme souvent dès qu’il existe un texte répressif, et alors que les textes sont clairs, les Ordres condamnent le praticien même s’il n’en retire aucun avantage, et ceci dans le cas où le compérage est « habituel » (jurisprudence qui semble établie depuis la  décision  « Sultan » (Rec. CE, p. 648). Cela rappelle fâcheusement certaines décisions fiscales qui déduisent de la répétition d’une erreur que celle-ci est intentionnelle et profite à l’intéressé. Ou encore les décisions qui condamnent au pénal un infirmier pour de simples erreurs, parce qu’elles sont répétées.

Ainsi un médecin avait envoyé plusieurs patients chez un pharmacien parce qu’il savait que celui-ci disposait de certaines préparations. Ce n’est pas du compérage :  qu’en revanche, la double circonstance que M. C…a, de manière répétée, préparé par lots la pommade prescrite par ce médecin et que celui-ci a admis avoir adressé les parents des enfants qu’il avait vaccinés vers la pharmacie Saint-Joseph au motif que celle-ci aurait été la seule à disposer des isothérapies homéopathiques des vaccins courants ne sont pas à eux seuls, dans les circonstances de l’espèce, et eu égard à la grande proximité géographique de l’officine avec le cabinet du médecin, de nature à faire regarder comme établie l’existence d’un compérage entre ces professionnels ;(Conseil d’Etat 386249 4^e et 5e chambres réunies 21 novembre 2016)

Un autre médecin avait  facturé et fait rembourser sur son compte des actes accomplis non pas par lui mais  par un chirurgien-dentiste. Condamné pour compérage par le Conseil de l’Ordre (il y avait bien d’autres qualifications à retenir que le compérage !!!!) , cette condamnation est confirmée par le Conseil d’Etat qui indique que «  M. P. avait attesté et facturé l’exécution d’actes qui avaient été en réalité effectués de manière habituelle sur des assurés sociaux, du mois de décembre 1992 au mois de mai 1993, par M. Hartmann, chirurgien-dentiste, dans le cadre de l’activité libérale que le requérant avait été autorisé à exercer au sein de son service ; que le caractère habituel de cette activité est de nature à autoriser la qualification de compérage de celle-ci sans qu’il soit besoin de rechercher si le requérant en retirait un bénéfice » (CE, 22 mars 2000, M. P., Req. n° 195615 revue Droit administratif N°5, mai 2000 commentaire 119 ).

Un laboratoire rémunérait des infirmiers en leur reversant des sommes pour des « prestations administratives » consistant à préremplir des documents  (« saisie de données personnelles médicales, photocopies et scanner de documents, mise en condition des prélèvements qu’ils réalisaient pour faciliter la tâche du laboratoire et lui faire gagner du temps ») . Le compérage n’a pas été reconnu car il y avait des services en contrepartie des sommes (assez importantes ) versées (Cour d’appel de Rouen Chambre civile et commerciale 7 Juillet 2016 N° 14/02308 )

Une infirmière accuse son ancienne collaboratrice (cas assez classique) de la concurrencer illicitement et d’avoir réalité un compérage avec un pharmacien. Elle est déboutée faute de preuves tangibles (Cour d’Appel de NIMES chambre civile 1, 2 juillet 2013, N°12/01488 )

Une orthoptiste est installée dans les locaux d’un médecin ophtalmologiste à qui elle verse un loyer. Ce cas est très particulier : un jour le médecin ophtalmologiste lui demande de partir, et il installe une autre orthoptiste à sa place….La première des deux orthoptiste dit qu’il lui a volé sa patientèle. Le médecin dit qu’elle n’avait pas de patientèle puisque c’était lui qui la lui fournissait. Or ce point est démenti parce qu’elle avait des patients de toutes provenance. Incidemment, la Cour fait remarquer que cette « fourniture exclusive de patients » serait un compérage. Par contre le simple fait d’exercer dans les mêmes locaux n’en est pas un (Cour d’appel de TOULOUSE, 09/06207 chambre 2 section 1 , 16 mars 2011) .

Une infirmière avait acheté la patientèle d’une autre infirmière installée dans un société civile de moyens (deux médecins, quatre kinésithérapeutes, et une infirmière) puis elle décide de s’installer ailleurs. Elle accuse l’infirmière qui a pris sa place dans la S.C.M. de lui avoir volé sa patientèle. Mais il s’avère qu’elle a perdu sa patientèle pour d’autres raisons. L’accusation de compérage n’est pas vérifiée. En revanche la Cour formule un axiome qui élargit considérablement la notion de compérage puisqu’il est indiqué «  Aux termes du code de la santé publique, le compérage entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toute autre personne physique ou morale est interdit même à titre gratuit ; le patient dispose d’une liberté absolue dans le choix du praticien, qu’il soit médecin ou auxiliaire, tel infirmier  «  .

Il semble qu’une petite confusion entre plusieurs règles se soit produite dans cette décision. (Cour d’appel de Douai Chambre 1, section 2 14 Avril 2009 N° 08/05047) .

On observera pour finir que 8 ans se sont écoulés depuis cette décision, et que la liberté de choix du patient n’est désormais potentiellement plus « absolue ».

Article L1110-8 du code de la Santé publique

• Modifié par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 – art. 175

Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé et de son mode de prise en charge, sous forme ambulatoire ou à domicile, en particulier lorsqu’il relève de soins palliatifs au sens de l’article L. 1110-10, est un principe fondamental de la législation sanitaire.

Les limitations apportées à ce principe par les différents régimes de protection sociale ne peuvent être introduites qu’en considération des capacités techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l’autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux.

CM KLINGLER

Avocat du Barreau de Paris

Un arrêt pittoresque rendu par la Cour d’Appel de Toulouse le 10 décembre 2019  réussit à nous décrocher un sourire en ce début d’année plutôt morose.

L’exercice forain de la profession d’infirmier est interdit par l’article R4312-75 du code de la santé publique, introduisant le code de déontologie des infirmiers dans le C.S.P.

Qu’est-ce que l’exercice forain ?

C’est le fait d’exercer en dehors de toute installation fixe remplissant les conditions nécessaires pour accueillir des patients.

Traditionnellement, pour les soignants libéraux (médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes) , l’exercice forain reste une infraction déontologique. L’idée est que ce mode d’exercice est indigne, car il assimile le médecin ou l’infirmier à un marchand ambulant, ou à certaines professions qui s’exerçaient jadis dans des roulottes : « en l’absence de cette interdiction, l’infirmier libéral pourrait théoriquement aménager son lieu d’exercice dans une caravane, et ainsi se déplacer, au sein d’une même localité, suivant le principe du commerce forain. Cette éventualité devient désormais illicite. Il n’est pas convenable pour la profession d’infirmier d’associer la fonction d’un infirmier libéral à celle d’un marchand ambulant…. Nous retrouvons là une règle déontologique traditionnelle qui vise à protéger la dignité de la profession » (Lilane FILLOD-MICHON et Tony MOUSSA « les règles professionnelles des infirmiers », édition Heures de France, 1996).

Pouah ! on a bien compris que « convenable » et « dignité » ne font pas bon ménage avec « ambulant » et surtout avec « caravane » ! Peut-on encore tenir cette position, à  l’heure où la plupart des métiers (même très honorables) sont condamnés au nomadisme,  répondant aux exigences croissantes du tout de suite et partout ?  Certes ce n’est pas agréable, et cette errance nous rend corvéables sans limites de temps ni d’espace, mais n’est-il pas cruel de nous accuser, en plus, de n’être pas convenables ?

Alors que l’Etablissement Français du Sang réalise 80% de ses collectes de sang dans des camions spécialement aménagés, il ne viendrait à l’idée de personne de le comparer à un marchand ambulant. Du reste les anciennes roulottes en bois, où l’on disait jadis la bonne aventure, sont devenues des pièces de collection, utilisées comme annexe par les hôtels de charme.

Chez les médecins…

Les médecins se voient appliquer la même règle dans leur code de déontologie, et on se rappelle une décision très ancienne qui a condamné un médecin parce qu’il dispensait des consultations dans une chambre d’hôtel (CE 9 octobre 1968, n° 73578). Cela paraît croustillant, mais à la lecture de la décision, on est déçu ! En réalité il s’agissait d’un médecin Parisien qui venait donner des consultations à Toulouse, certaines chez des patients, d’autres dans une chambre d’hôtel.

Ce n’est pas l’Ordre, mais des médecins de Toulouse qui ont réalisé une enquête « officieuse » puis ont déposé une plainte contre lui à l’Ordre Parisien. Nul doute qu’ils aient été animés par le noble objectif de préserver la dignité de la profession.

Le médecin nomade, et la juridiction, relèvent que les «procédés (l’enquête)  employés ont pu constituer de la part de leurs auteurs, une immixtion dans une fonction qu’il ne leur appartenait pas d’exercer, ou un manquement au devoir de bonne confraternité » , mais le Conseil d’Etat n’en condamne pas moins le médecin hôtelier.

L’idée que les médecins doivent recevoir les patients à leur cabinet est actuellement en train de s’effilocher, sous la poussée d’autres exigences, qui ont fait émerger notamment la télémédecine. Même si elle est encore très encadrée, la télémédecine est autorisée par l’article L6316-1 du code de la Santé publique  auquel renvoie l’article L162-3 du même code.

Des cabines  permettant aux généralistes, voire à certaines spécialités, de réaliser une consultation et une prescription à distance, sont déjà en place.

Certes la télémédecine ne supprime pas l’exigence d’une installation fixe pour recevoir les patients, mais on peut s’interroger sur le fondement d’une telle exigence, dans la mesure où rien n’interdit (théoriquement) à un médecin de réaliser à distance une grande partie de ses activités, et peut-être un jour la totalité. Cela pourrait, pourquoi pas, devenir une activité spécifique.

Paradoxalement, le télémédecin détiendrait finalement le record de la dignité, et ne risquerait plus d’être confondu avec un marchand ambulant, puisqu’il ne quitterait plus son cabinet…

Si l’on en juge par les informations qui circulent sur le web, la demande de médecins prêts à exercer à distance est croissante, et répondrait au problème des « déserts médicaux »… mais pas seulement.

Le nouveau site de télémédecine « arretmaladie.fr »

Venu d’Allemagne,  ce site dérange  (on ne vous indiquera pas le lien car il risque de disparaître). Et ce n’est pas l’Ordre des médecins qui a agi en premier contre ce site, mais d’abord l’assurance maladie. Par son titre très accrocheur (et peut-être trompeur), le site risque de faire encore grimper le nombre d’arrêts maladie de courte durée, déjà énorme. Ces arrêts sont coûteux même si la plupart ne sont pas « remboursables » en raison des délais de carence.

L’Ordre des médecins emboîte le pas et engage à son tour une procédure, dont on attend les suites, et le syndicat des médecins libéraux aussi. Le site docteursecu.fr qui, lui, exerce à distance en toute légalité, va lui aussi « attaquer » le site venu d’Allemagne car, dit-il   « Aujourd’hui, ils utilisent toujours nos liens et renvoient sur notre site. » (article d’Egora)  On est en plein contentieux de l’internet et de la consommation …. et non de la santé. Les enjeux économiques sont palpables.

Les infirmiers, eux, peuvent difficilement soigner à distance.

Mais des cabines automatisées peuvent accomplir certains actes à leur place,  comme prendre la tension, les constantes, mettant ensuite le patient en relation avec un médecin distant (article du Figaro, article du journal La Croix).

Ces cabines, qui relèvent d’une exploitation commerciale et qui ont nécessité des investissements importants, n’ont pas de problème de dignité. Si elles continuent d’avoir du succès, elles feront ce que les infirmiers ne peuvent pas faire : s’installer dans la rue ou dans les EHPAD.

Mais les personnes âgées s’embrouillent, paraît-il, dans les ordres qui leur sont donnés par ces HAL (1) modernes, et ne savent pas bien y répondre seules.

Pour les patients dépendants, alors et surtout que le médecin est distant, on a encore besoin des infirmiers et désormais ceux-ci pourront participer à une téléconsultation du médecin, depuis le domicile du patient . Cet acte est coté (Décision du 18 juillet 2019 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie)

« II. – A la première partie : Dispositions générales de la NGAP, l’article 14.9.5 est créé :

« Accompagnement du patient par l’infirmier à la téléconsultation réalisée par un médecin dit “téléconsultant”

L’infirmier, en tant que professionnel de santé accompagnant, a notamment pour rôle d’assister le médecin dans la réalisation de certains actes participant à l’examen clinique et éventuellement d’accompagner le patient dans la bonne compréhension de la prise en charge proposée.

Selon la situation, trois codes prestation sont prévus… »

Rien de changé, donc, pour l’infirmier. Tandis que le médecin se déplace de moins en moins, l’infirmier passe sa journée dans sa voiture et se déplace de plus en plus, tout en étant obligé d’avoir un cabinet.

Quelle sera l’issue de toutes ces évolutions et des guerres juridiques et économiques qu’elles entraînent ? Voilà un feuilleton qui nous tient en haleine, à côté duquel les décisions récentes concernant les infirmiers paraissent presque désuètes.

Les  CPAM continuent d’engager des procédures contre les infirmiers pour cause d’« exercice forain ».

Il n’est pas certain que ce soit pour protéger la dignité des infirmiers.

Ainsi, en 2015, la CPAM du Var a utilisé l’argument de l’«exercice forain » pour essayer de déconventionner un infirmier parce que sa patientèle était toute, sans exception domiciliée, dans une zone éloignée de son cabinet. Selon la CPAM, cela montrait que l’infirmier avait un « exercice forain ». La CPAM se souciait  surtout de renvoyer l’infirmier à exercer dans l’enclos virtuel de sa « zone ».  Las, la Cour d’Appel administrative déboute la CPAM, car l’infirmier avait bien un cabinet même si aucun patient ne s’y était jamais assis, et rien ne lui interdisait d’avoir une patientèle toute située à 20kms ( CAA de MARSEILLE, 6ème chambre -28 décembre 2015 ) . 

Outre le contentieux du déconventionnement, c’est celui des indemnités kilométriques pour lequel la CPAM sollicite opportunément  la notion d’exercice « forain ».

La Cour d’appel de TOULOUSE a jugé le 15 mars 2016  qu’une infirmière qui avait collé une plaque dans une annexe de son domicile n’avait pas de cabinet. L’annexe consistait en une pièce de 8m2 où il n’y avait qu’une machine à laver….le linge ! L’allégation d’exercice « forain » a permis à la CPAM de récupérer toutes les indemnités kilométriques perçues par l’infirmière en 3 ans, puisque celles-ci ne sont remboursables que s’il existe un cabinet pour calculer le point de départ des déplacements. C’est un peu paradoxal d’ailleurs, puisque certaines CPAM nient ce point de départ, et souhaiteraient calculer les déplacements depuis le domicile d’un patient jusqu’à celui du patient suivant.

Forte de ce succès, la CPAM a ressaisi la Cour de TOULOUSE dans une autre espèce, comptant bien, encore cette fois, récupérer 3 années d’indemnités kilométriques de deux infirmiers. Dans l’espèce qui vient d’être jugée (CA Toulouse 10 décembre 2019) , la CPAM s’est livrée à une enquête en règle, au motif qu’en 2012-2014, selon elle, deux infirmières n’avaient pas de cabinet réel et ne pouvaient dès lors pas facturer d’indemnités

Depuis le 18 juillet 2019 (attention, entrée en vigueur différée, voir art.5 du texte) , cela ne fait aucun doute, à condition que ce soit par voie orale, la distribution de médicaments à de tels patients est remboursée. La nomenclature infirmière a été modifiée et il est désormais possible de coter AMI 1,2 l’acte ainsi désigné (la nouveauté est en gras) :

Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage.

Attention, il s’agit bien d’une thérapeutique par voie orale et il n’est pas possible de demander aux organismes sociaux de rembourser si l’infirmière met du collyre à un patient, ou lui applique une pommade. Ces actes-là ne sont tout simplement pas remboursés.

Avant l’entrée en vigueur de la réforme du 18 juillet 2019 :

La nomenclature ne prévoyait la cotation (AMI1) que pour les patients atteints de troubles psychiatriques.

Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage.

On sait combien est périlleuse la prise de médicaments d’un patient Alzheimer, qui est capable (déjà vu, hélas) d’avaler une pastille du lave-vaisselle à la place d’un comprimé, s’il n’est pas assisté d’un soignant.

Mais pour les Caisses, et donc pour ce qui concerne la question du remboursement, peu importe. Ces dernières années, certains organismes sociaux avaient notifié des indus en rafale, afin de faire rembourser aux infirmiers les actes correspondant à des administrations de traitement à des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’autres formes de démence liées à l’âge, ou encore de troubles cognitifs.

Le motif : l’ordonnance ne mentionne pas que le patient est atteint de troubles psychiatriques.

Certaines caisses, plus puristes encore, argumentaient longuement sur la différence entre troubles psychiatriques et troubles cognitifs. Et lorsque les infirmiers produisaient des attestations du médecin, les Caisses invoquaient « l’intangibilité de la prescription » (un moyen bien commode pour refuser toute preuve a posteriori émanant du médecin).

La distinction demeure dans les contentieux portant sur des soins antérieurs à l’entrée en vigueur de la réforme du 18 juillet 2019

Certains de ces contentieux sont encore en cours actuellement, s’agissant de soins d’avant le 18 juillet 2019.

Il est donc important de signaler au moins deux décisions, l’une du tribunal de grande instance pôle social (ex-TASS) de NEVERS le 3 mai 2019 et l’autre, à la suite, de la Cour d’Appel de DIJON le 4 juillet 2019. Elles apportent un rai de lumière dans l’univers du contentieux de la cotation.

C’est ce que soutenaient les Caisses dans ces deux affaires. Or évidemment la pathologie du patient ne figure jamais sur une ordonnance ! A fortiori s’il s’agit de troubles psychiatriques ou cognitifs.

On regrettera que ni le tribunal de Nevers ni la Cour de Dijon, comme cela était proposé, n’aient repris la liste des mentions « obligatoires » des ordonnances ou des prescriptions médicales. Ils en auraient conclu que la pathologie du patient n’a pas à être mentionnée sur une ordonnance.

Quel dommage aussi de lire dans l’arrêt de la Cour d’Appel de Dijon que « Mme Y ne peut justifier sa facturation en invoquant le secret médical opposé par certains médecins alors qu’en application de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisée par un professionnel de santé, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article, l’inscription sur la liste pouvant elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation ; que l’article 10 susvisé impose bien la mention des troubles psychiatriques, la mention de troubles cognitifs étant tolérée par la caisse  ».

Ces affirmations procèdent d’une confusion…. Il n’appartient pas à la NGAP d’imposer des mentions sur les ordonnances. Les mentions obligatoires sur les ordonnances relèvent du code de la santé publique, du code de la Sécurité Sociale ou de la déontologie du médecin. L’art.10 (NGAP) « n’impose » évidemment pas la mention des troubles psychiatriques sur l’ordonnance. Et les ordonnances n’ont pas (ou pas encore) à reproduire la nomenclature infirmière. Simplement en cas d’absence de ces troubles, les soins ne sont pas remboursables. Mais la preuve de ces troubles est un fait juridique et elle est donc libre (comme le relèvent d’ailleurs les deux décisions).

Libre, mais pas tout à fait, car le fait que le patient soit atteint de troubles psychiatriques relève du secret médical, ce qui semble avoir été bien oublié dans ces deux décisions.

Le juge de Nevers écrit que « contrairement à ce que soutient Madame X, en l’absence de mention sur la prescription de l’existence de troubles psychiatriques, il n’appartient aucunement à la caisse de rapporter la preuve de leur inexistence, de tels troubles n’étant pas présumés ».

Il appartiendrait donc à l’infirmière d’apporter la preuve, à des employés administratifs de la Caisse, que ses patients souffrent de troubles mentaux ou cognitifs….

Si c’est le cas, alors certains principes fondamentaux sont semble-t-il oubliés… Car si l’infirmière a mal qualifié les soins, la preuve de cette mauvaise qualification devrait aussi bien peser sur la Caisse puisque c’est elle qui l’invoque. C’est un grand principe rappelé à l’art. 9 du code de procédure civile : « Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Il ne devrait donc pas peser sur l’infirmière seule d’apporter la preuve (en violant, qui plus est, le secret médical) qu’elle a bien soigné des patients atteints de démence ou de troubles cognitifs….. C’est à celui qui invoque un indû d’en rapporter la preuve et ceci est vrai dans les litiges avec les infirmiers (Cass soc 26 juin 1997 95-21093, Cass soc 9 décembre 1993 , 91-14182, et encore 91-14319 du 10 mars 1994 et 97-11141 du 1^er avril 1999).

Et surtout, c’est là le plus grave, cela signifierait que l’état des patients peut et doit être révélé à des employés de services administratifs. C’est une violation manifeste de règles fondamentales. Le secret médical existe, et s’agissant d’un contrôle administratif et non d’un contrôle médical, les administratifs de la Caisse ne doivent pas avoir accès au dossier du patient et n’ont donc pas à savoir s’il est atteint de troubles, et lesquels. Seul le service du contrôle médical a accès à ces informations (R315-1-1 code de la Sécurité Sociale).

Pauvres patients, dont les secrets n’ont plus de secret !

Le principe dit de l’intangibilité de la prescription

Les infirmières avaient fait établir des attestations par les médecins qui indiquaient que tels patients étaient atteints de troubles cognitifs au moment des soins. Les Caisses avaient alors aussitôt invoqué l’argument-leitmotiv de l’ « intangibilité de la prescription ».

Cet argument est mis à toutes les sauces et la formule est si belle qu’elle est souvent accueillie par les tribunaux sans que personne n’énonce cette vérité de La Palice : un médecin qui atteste de l’état d’un patient au moment des soins ne lui prescrit rien, et donc s’il ne prescrit pas il ne fait pas de prescription. Il ne porte donc pas atteinte à l’intangibilité de la prescription qu’il a faite lui-même puisqu’il n’y ajoute rien…

Le juge de Nevers et , à la suite , la Cour d’Appel de Dijon, ont énoncé ce qui relève du bon sens : le médecin qui écrit que les patients X, Y et Z étaient atteints de troubles cognitifs lors des soins ne fait pas une nouvelle prescription. Il ne porte donc pas atteinte à une prescription qu’il a établie antérieurement. L’infirmière peut donc parfaitement apporter la preuve que les patients étaient atteints de troubles psychiatriques ou cognitifs au moment des soins, en produisant une attestation d’un médecin datée de 2 ans après.

Le principe de l’intangibilité de la prescription signifie d’ailleurs simplement que nul autre que le médecin ne peut modifier ou commenter son ordonnance, mais rien ne devrait empêcher le médecin lui-même de préciser ce qu’il a prescrit. C’est ce qui avait été plaidé à Nevers. Et le juge de Nevers décoche une excellente formule (à l’instar de la célèbre botte) qui explique de manière limpide ce qu’est la fameuse « intangibilité de la prescription » : « la prescription médicale ne peut être rédigée que par le médecin prescripteur et ne peut en aucun cas être modifiée ou faire l’objet d’annotations de la part d’une infirmière en vertu du principe de l’intangibilité de la prescription médicale, ce qui n’exclut pas que des précisions puissent être apportées par le médecin prescripteur. »

Il faut lire ces deux excellentes décisions car beaucoup de questions ont été posées aux juges, et aussi bien le jugement de Nevers que l’arrêt de Dijon contiennent d’excellentes réponses…. et font naître encore d’autres interrogations.

Catherine Marie KLINGLER
Avocat au Barreau de Paris

La prestation de serment de l’agent enquêteur de la CPAM est une condition essentielle de la validité de l’enquête.

Par un arrêt du 22 mars 2019, la Cour d’Appel d’Aix en Provence juge qu’un enquêteur n’était pas valablement assermenté lorsqu’il a procédé à l’enquête et que celle-ci est nulle.

Il faut malheureusement signaler que cette décision a été cassée par la Cour de Cassation en 2022.

Il s’agissait à nouveau pour la CPAM de demander à un infirmier de rembourser des sommes importantes au titre d’une prétendue « sur-activité » (en l’occurrence un nombre d’AIS3 considéré comme trop important).

La CPAM avait déclenché une procédure de notification d’indû à la suite d’une enquête administrative.

L’enquête avait été réalisée en septembre 2011 par un agent dit « assermenté ».

En première instance, l’infirmier avait demandé la communication du serment prêté par l’enquêteur, demande qui fut dédaignée par la CPAM.

Les demandes de la Caisse furent alors rejetées. Le tribunal avait considéré que la CPAM ne prouvait pas que l’enquêteur fût assermenté et qu’en ne répondant pas aux conclusions de l’infirmier, elle ne permettait pas au tribunal de faire droit aux demandes de la CPAM.

En appel, la Caisse communiquait enfin la copie de la carte professionnelle de l’agent. On s’apercevait alors qu’il existait plusieurs versions de cette carte, avec différentes dates d’agrément et différentes dates de prestations de serment.

L’une des cartes était même bizarrement raturée et surchargée …. la date de prestation de serment qui initialement était du 5 octobre 2009 avait été raturée et transformée en 10 octobre 2011 , sur une carte strictement identique.

En insistant pour avoir communication de tous les documents (agréments et prestations de serment), on finissait par reconstituer la chronologie de l’agrément et de la prestation de serment…

La CPAM avait pris un an de retard dans la procédure administrative d’agrément et de serment. L’enquêteur était tantôt non agréé tantôt non encore assermenté. Selon la Cour, il existait une « discontinuité » dans ses fonctions.

L’enquêteur avait d’abord fait l’objet d’une demande d’agrément qui donnait lieu à une « autorisation provisoire ». Mais alors que de telles autorisations sont valables 2x 6 mois maximum, ce qui signifie que l’agrément doit être donné dans le délai d’un an maximum, il n’avait obtenu l’agrément que 2 ans après.

La Cour en déduit qu’il y avait peut-être une « discontinuité »  dans ses fonctions.

L’enquêteur avait prêté serment le 5 octobre 2009 mais au titre de son autorisation provisoire. Comme celle-ci ne pouvait plus produire d’effets au-delà d’un an, et après qu’il eût obtenu l’agrément le 4 mai 2011 (presque deux ans après…) , la CPAM faisait prêter serment à l’agent le 10 octobre 2011.

Or l’agent avait réalisé son enquête en septembre 2011, date à laquelle il était certes enfin agréé depuis le 4 mai 2011, mais pas encore assermenté.

La Cour d’Appel rejette donc en bloc l’enquête réalisée par cet agent ainsi que le prétendu indu. Elle condamne la CPAM à payer à l’infirmier une partie de ses frais d’avocat.

Cet arrêt est particulièrement remarquable par sa concision et sa précision.

Il examine dans le détail les dispositions réglementaires de deux arrêtés (30 juillet 2004 et 18 décembre 2006) qui avaient été produits intégralement et invoqués par l’infirmier, et en retire la disposition substantielle qui sert de base à la décision.

Les règles sont encore plus précises dans le nouvel arrêté du 5 mai 2014 qui désormais indique très clairement que :

L’agrément définitif peut être accordé lorsque la manière de servir du candidat, ses aptitudes et capacités professionnelles ainsi que ses garanties d’intégrité auront été jugées satisfaisantes, et ce dans le délai maximum de douze mois à compter de la date de la demande d’autorisation provisoire.

On retrouve ces principes dans tous les textes régissant les agréments d’agents en matière sociale, notamment l’arrêté du 23 avril 2017 qui fixe les conditions d’agrément des praticiens conseils qui prévoit que l’agrément définitif peut être accordé si le candidat est jugé satisfaisant « , et ce dans le délai maximum de douze mois à compter de la date de la demande d’autorisation provisoire « ;

La raison de ces textes relève du bon sens : au bout d’un an les informations données initialement et concernant l’agent, tout comme les éléments de l’enquête, donnés au directeur de la CNAM lors de la demande d’autorisation provisoire, sont périmés et ne peuvent plus servir de base à un agrément.

Un agent ne peut pas, comme c’était le cas ici, exercer avec une autorisation provisoire pendant 2 ans puis tout à coup recevoir son agrément. Car l’agrément est alors fondé sur des éléments envoyés 2 ans avant, et ceux-ci sont périmés tout comme l’enquête effectuée sur cet agent.

Catherine Marie KLINGLER
Avocat

La Cour d’Appel d’Aix en Provence donne une leçon magistrale sur la définition de l' »agglomération » pour le calcul de ces indemnités. 

Dans un arrêt du 5 décembre 2018, la Cour d’Appel d’Aix en Provence sanctionne l’interprétation erronée de la CPAM des Bouches du Rhône à propos de la notion d’« agglomération » dans la nomenclature.

Il s’agit, on l’aura compris tout de suite, de la question de savoir si l’on peut, ou non, facturer des indemnités horokilométriques pour se déplacer au domicile d’un patient éloigné de plus de 2 kms et qui est dans une autre « agglomération » que le cabinet, mais que veut dire « agglomération »?

Quand doit-on considérer que l’on est dans une autre agglomération ?

Cela paraît tout bête, mais il a fallu que la Cour se livre à une reconstitution textuelle minutieuse  pour répondre à cette question.

Article 13. – Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade

Lorsqu’un acte inscrit à la nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du praticien sont remboursés, en sus de la valeur propre de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le praticien.

1. A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

1. C) Indemnité horokilométrique (IK)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du praticien ne sont pas situés dans la même agglomération et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

L’indemnité horokilométrique s’ajoute à la valeur propre de l’acte ; s’il s’agit d’une visite, cette indemnité s’ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. Pour les actes en AMI, AIS, I’ indemnité horokilométrique se cumule avec l’indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après :

1° L’indemnité due au praticien est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne.

2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un praticien ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au praticien de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

En clair, des indemnités horokilométriques (IK) peuvent être facturées si les deux conditions cumulatives sont réunies :

1. le patient et le cabinet ne sont pas situés dans la même agglomération
2. entre le cabinet et le patient il y a plus de 2 km en plaine ou plus de 1 km en montagne.

Mais l’infirmier ne peut jamais facturer plus que la distance entre le domicile du patient et le cabinet de l’infirmier installé au plus proche du domicile du patient.

Un autre moyen de réduire considérablement les indemnités horokilométriques est l’application par les organismes sociaux d’une définition extensive de la notion d’« AGGLOMERATION ».

A partir de quand le domicile du patient n’est-il plus situé dans la même « agglomération » que le domicile professionnel de l’infirmier ?

Qu’est ce qu’une « agglomération » au sens de la NGAP ?

Jusqu’à présent, pour les organismes sociaux, la définition de l’agglomération était celle de l’INSEE ( voir en ce sens la réponse du 8 décembre 2015 à une question 6886 posée à l’Assemblée Nationale). Personne ne remettait en question cette interprétation des Caisses.

Au sens de l’INSEE, une agglomération est une « unité urbaine » c’est-à-dire une commune ou un ensemble de communes présentant une zone de bâti continu (pas de coupure de plus de 200m entre les constructions) et qui compte au moins 2000 habitants.

Cela comprend donc les « villes isolées » mais aussi les « agglomérations multicommunales ».

Mais alors, cela signifierait qu’un infirmier peut parcourir 30kms tout en étant dans la même agglomération, si des communes se succèdent collées les unes aux autres, comme cela arrive de plus en plus. Et dans ce cas il n’y aurait aucune indemnité horokilométrique quelque soit la distance parcourue….

Même les médecins se sont émus de cette définition. Car avec l’émergence des « villes nouvelles », les médecins de campagne se trouvaient dans la même situation que les médecins des grandes métropoles : quelque soit le nombre de kms parcourus, ils se trouveraient toujours dans un même tissu urbain, donc dans une même agglomération au sens de l’INSEE (lien vers un article de la Fédération des Médecins de France : « les IK vont-elles bientôt disparaître » ).

Pour l’application de la nomenclature ce n’est pas la définition de l’INSEE qu’il faut retenir mais celle de l’art.R110-2 du code de la route, complété par l’art.R1 qui indique comment sont matérialisées les entrées et sorties d’agglomération.

Il faut donc bien regarder les panneaux (enfin quand ils sont lisibles).

La Cour rappelle même qu’une commune (exemple Lançon de Provence) peut comporter plusieurs agglomérations.

La CPAM, du fait de cette notion d’agglomération, voit rejeter sa demande d’indu de 4687,20EUR et est même condamnée à payer une somme de 1500EUR à l’infirmière, en participation sur ses frais d’avocat.

Après les tribulations de « SOS Médecins », c’est « SOS Infirmières » dont l’activité est, semble-t-il, entravée par les acteurs économiques que cette organisation dérange.

On se rappelle que SOS Médecins (et les médecins qui étaient affiliés à cette organisation) avaient fait l’objet d’innombrables décisions de Justice : recours de l’Ordre des Médecins contre les médecins qu’elle accusait d’avoir plusieurs domiciles professionnels, démêlés relatifs à la marque SOS Médecins et à des dérivés de cette appellation, etc). SOS Médecins existe depuis 15 ans est a pris la forme d’une société civile de moyens ayant son siège à Paris.

Dans le même esprit mais sous une forme différente, SOS Infirmières, Infirmières Secours Orléans,  Infirmières Secours Montreuil, Infirmières Secours Cergy-Pontoise, Auxilib, Idel Zen et Libertidel, sont des sociétés de prestations de services qui proposent à des infirmiers libéraux des moyens matériels pour exercer leur profession.

Sous la dénomination très répandue « SOS Infirmières», à laquelle s’ajoute parfois un numéro de département, on retrouve des structures variées comme une SAS, une Société civile de moyens.

Mais il est ici question de la SARL (SIRET  48783990400025) ayant son siège à PARIS 13. Les autres sociétés citées dans le recours sont toutes, elles aussi, des sociétés de prestations de services qui tendent à faciliter l’exercice libéral des infirmiers en leur fournissant des moyens matériels d’exercer.

Les infirmiers qui ont recours aux services de ces sociétés se plaignent d’être discriminés par l’Ordre National des Infirmiers.

Ils seraient, selon leurs dires, écartés de l’Ordre. Certaines infirmières se seraient même vu refuser leur inscription à l’Ordre (ce qui les place en situation d’exercice illégal) parce qu’elles faisaient appel aux services de ces sociétés.

A tel point que ces sociétés de service ont saisi l’Autorité de la Concurrence en invoquant un dérèglement du marché et des faits de dénigrement.

L’autorité de la Concurrence, dans une décision du 18 janvier 2018, a considéré qu’elle n’était pas compétente et qu’il y avait lieu, pour les infirmiers qui seraient victimes de ces agissements, de présenter des recours administratifs contre les décisions de l’Ordre National des Infirmiers. L’Ordre National des Infirmiers est investi de prérogatives de puissance publique, et ses décisions peuvent donc être attaquées devant le tribunal administratif.

Les sociétés SOS Infirmières et autres se plaignaient aussi de pratiques de dénigrement consistant dans des propos tenus notamment dans la presse. Elles invoquent la parution d’articles qui dénigrent ouvertement leur système de prestations de services, et dont le Conseil de l’Ordre serait l’auteur.

Mais il s’avère que les propos dénigrants, s’ils ont bien été tenus par un responsable de l’Ordre, l’ont été en sa qualité de représentant d’un important syndicat, et non de représentant de l’Ordre.

En conclusion, le dossier n’a pas paru suffisamment étayé par des pièces, et l’Autorité de la Concurrence ne peut pas le déclarer recevable ni examiner ces prétendus faits de dénigrement.

Affaire à suivre…..

SOS INFIRMIERES, INFIRMIERES SECOURS, IDELZEN et LIBERTIDEL ont fait appel de la décision  de l’autorité de la concurrence, devant la Cour d’Appel de Paris.  Ces sociétés soutenaient que l’ordre des infirmiers pratiquait, à l’égard des infirmiers qui recouraient à leurs services (domiciliation,  secrétariat, mise à disposition de matériel et de consommables) un véritable boycott qui avait pour finalité de les éliminer du « marché » des soins de ville, et ceci par des actes de dénigrement.

Une partie de leurs demandes a été rejetée parce que la Cour a estimé que cela relevait de la compétence des tribunaux administratifs; il s’agissait de critiquer les agissements de l’Ordre dans le cadre de sa  mission de service public (par exemple son refus d’inscrire certaines infirmières …..). Il en aurait été autrement, si un membre de l’Ordre avait commis une faute « détachable » de ses fonctions, condition que la Cour estime non remplie… et voilà une question évacuée sans avoir eu besoin d’examiner les faits…

Ensuite la Cour examine s’il y a eu dénigrement et boycott et elle conclut à une insuffisance de preuve.

Une infirmière avait rapporté des propos tenus en séance du Conseil, tels que « la société XXX n’est pas bienvenue dans le Val d’Oise », « nous réservons un traitement spécifique aux infirmiers utilisant les services de XXX » ou encore mieux, « la société XXX propose un cabinet fictif ».

Pas très sympa ! Mais la Cour d’Appel de Paris, dans son Arrêt du 20 décembre 2018, estime que tout cela est intervenu dans le cadre des prérogatives du Conseil de l’Ordre (ce qui confirme la compétence des juridictions administratives) et qu’il n’y a pas assez de preuves.

Voilà une histoire, défendue avec brio, et qui n’est sans doute pas finie, même si semble -t-il cet arrêt est définitif (pas de pourvoi).

Catherine Marie KLINGLER
Avocat au Barreau de Paris