Durée des AIS 3 : le temps suspend son vol

Une statue de la Déesse de la Raison. Elle est assise sur un lion, avec la main droite posée sur le lion et la main gauche levée en brandissant une torche

« Descends ô Liberté, fille de la nature,
le peuple a reconquis son pouvoir immortel,
Sur les pompeux débris de l’antique imposture, ses mains relèvent ton autel.
Venez, vainqueurs des rois, l’Europe vous contemple,
Venez sur les faux dieux, Toi, sainte Liberté, viens habiter ce temple.
Sois la déesse des Français ! » 

Hymne à la déesse Raison, paroles de Chénier, musique de Gossec

La Cour de Cassation, chambre criminelle, a rendu le 7 mars 2017 un arrêt concernant une infirmière poursuivie pour fraude sur ses indemnités kilométriques et sur la durée des soins AIS 3.  L’infirmière, confrontée à des allégations de patients dépendants, avait, bien naïvement, communiqué son estimation de ses horaires (on sait maintenant que ces patients ne sont malheureusement pas tous en état de fournir des réponses cohérentes).

Une fois n’est pas coutume, la CPAM n’avait pas poursuivi l’infirmière pour escroquerie (passible de 3 ans de prison) mais pour fausse déclaration en vue d’obtenir des prestations sociales. Ce délit passible de 5000EUR d’amende minimum était (au moment des faits ) prévu par l’art.L114-13 du code de la Sécurité Sociale, qui fut abrogé le 23 décembre 2013. Attention car les faits commis après cette date sont désormais systématiquement poursuivis pour escroquerie : puisque L114-13 n’existe plus, d’un coup de baguette magique de simples fraudeurs se sont transformés en escrocs….

Après avoir balayé les arguments relatifs au « droit de se taire » (introduit par la loi du 27 mai 2014 qui n’était pas encore en vigueur au moment de l’enquête), la Cour de Cassation considère que la Cour d’Appel de Pau a correctement motivé son arrêt en condamnant l’infirmière pour fraude.

On retiendra particulièrement ce passage de l’arrêt de la Cour d’Appel de Pau qui est approuvé par la Cour de Cassation comme étant une motivation correcte :

Attendu que, pour déclarer la prévenue coupable, l’arrêt énonce par motifs propres et adoptés, …, que Mme X… surcotait en AIS 6 les actes de ses collaboratrices, non déclarées comme telles, cotés par elles en AIS 3, que les trois actes pratiqués auprès d’une patiente, cotés AIS 6 duraient, selon cette dernière, cinq minutes, et qu’elle n’avait en aucun cas été douchée par Mme X…, alors que la cotation AIS 6 imposait des soins d’une durée de 30 minutes à une heure ; que coter des soins qui duraient vingt minutes, selon Mme X…, au lieu de 30 à 60 minutes, établit l’intention frauduleuse pour ces soins infirmiers.

La chambre criminelle approuve donc la Cour d’appel de Pau d’avoir rappelé que 2 AIS 3 (ici baptisés AIS 6) correspondent à une durée comprise entre 30 minutes et une heure.

Mais, à quelques mètres de là, deux jours plus tard, la 2ème chambre civile de la même Cour de Cassation rendait un nouvel arrêt le 9 mars 2017 qui consacre une série de décisions sur le même thème, celui des AIS 3.

Et la 2ème chambre civile continue de reproduire l’argumentation des Caisses qui convertissent mécaniquement 34 AIS 3 en 17H00 de temps passé.

C’est ainsi qu’un nouvel arrêt de la Cour d’Appel d’AIX EN PROVENCE (chambre sociale) reçoit la bénédiction de la Haute Cour :

Mais attendu qu’après avoir rappelé que, selon l’article 11 de la nomenclature générale des actes professionnels, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne et que, à plusieurs reprises, M. X… avait facturé plus de trente-quatre actes AI3S par jour, soit plus de dix-sept heures de travail, l’arrêt retient que la caisse a décidé de limiter le nombre des AIS 3 quotidiens pour garantir la qualité des soins dispensés à des patients particulièrement dépendants ; que l’amplitude de travail à laquelle aboutit l’application de ce seuil est donc parfaitement raisonnable ; que la démarche de soins infirmiers (DSI) acceptée par la caisse répond exclusivement à une demande validée par un médecin, portant sur la prescription d’un certain nombre de séances de soins infirmiers par tranches de vingt-quatre heures et pour un patient nommément désigné ; que l’accord, explicite ou tacite, de la caisse ne valide nullement l’activité journalière du personnel infirmier et qu’il ne vaut que si les conditions de délivrance des soins s’accordent aux règles de prise en charge ; Qu’en l’état de ces constatations et énonciations, la cour d’appel a exactement décidé que les actes litigieux ne respectaient pas les règles de tarification ou de facturation, de sorte que la caisse était fondée à récupérer l’indu correspondant ; 

La 2ème chambre civile ne semble pas avoir connaissance de ce que, dans de nombreuses affaires, les CPAM reconnaissent elles-mêmes que la 2ème 1/2H entamée justifie un 2ème AIS 3. Cette indication figurait même clairement jusqu’à 2016 (il en a été dressé un constat d’huissier avant que cela ne s’efface) sur le site ameli.fr, dans un guide mis en ligne par la CPAM du HAINAUT (59).

Il y a donc clairement une cacophonie de décisions de Justice, puisque la Cour d’AIX EN PROVENCE (chambre sociale) considère que 2 AIS 3 =1H, tandis que la chambre correctionnelle de la Cour d’Appel de Pau considère que 2 AIS 3= une durée comprise entre 1/2H et 1H. Toutes les deux sont approuvées par la Cour de Cassation, l’une par la 2ème chambre et l’autre par la chambre criminelle, à 48H d’intervalle….

La 2ème chambre civile, tout comme la Cour d’Appel d’AIX EN PROVENCE, réintroduit la notion d’un quota maximum d’actes puisqu’elle approuve, sans même un commentaire, les CPAM d’avoir « décidé » (en vertu de quel texte ?) que le nombre d’AIS 3 devait être limité « afin de garantir aux patients une certaine qualité de soins ». Cette pratique de la CPAM est simplement rapportée comme un fait non contestable et qui n’est pas discuté : l’arrêt retient que la caisse a décidé de limiter le nombre des AIS 3 quotidiens pour garantir la qualité des soins dispensés à des patients particulièrement dépendants ».

De fait, nous savons que dans certaines zones, cela contraint les infirmiers à refuser des patients (qui ne trouveront pas d’autre infirmier, grâce à l’ingénieux système de numerus clausus autrement appelé « zonage »).

Aucun texte n’est cité pour expliquer ce qui permet à la CPAM (personne de Droit privé) d’imposer une telle limitation ni de la traduire en « qualité de soins ».  Il s’agit là d’une énonciation de ce qui est bien : « l’amplitude de travail à laquelle aboutit l’application de ce seuil est donc parfaitement raisonnable ».

Un dérapage temporel aurait-il ramené parmi nous la déesse Raison et son culte ? Ou alors Saint Louis (1252) sous son chêne ? Ce ne serait pas si mal au fond par les temps qui courent…ces deux personnages nous manquent bien!  mais une question demeure:  qui, de nos jours, serait encore capable d’aller toucher les écrouelles ?

Catherine Marie KLINGLER – avocat au Barreau de Paris

Abonnez-vous à notre newsletter !

11 + 10 =

L’ « accident du travail » d’une infirmière libérale…. abus de langage

une personne en peignoir de bain blanc, tombée par terre dans sa salle de bains, dont on ne voit que les jambes et une main qui se tient un mollet rougi, et des objets épars sur le sol : la brosse à dents, le dentifrice, les pantoufles

(Sur une interrogation d’une infirmière qui demande si , victime d’un accident à son cabinet, ses frais médicaux seront remboursés)

La couverture « accidents du travail et maladies professionnelles » correspond à une branche spéciale du régime de la Sécurité sociale qui ne concerne que les salariés et personne d’autre.

Il est donc erroné de dire qu’un libéral a un « accident du travail ». Qui dit « accident du travail » dit « salarié ». Pour un libéral, il peut y avoir un accident professionnel ou une maladie liée à l’exercice de sa profession, mais c’est un abus de langage de parler d' »accident du travail ».

Donc deux cas sont possibles :

1. en l’absence d’assurance volontaire  

A moins d’une démarche particulière, le libéral n’est pas assuré au régime des accidents du travail puisque ce régime, qui est une BRANCHE  séparée des assurances sociales,  ne bénéficie, de plein droit,  qu’aux salariés. Donc si le libéral remplit une déclaration d’accident du travail sur le formulaire prévu à cet effet, il y a un risque que la Caisse lui réponde  que ce n’est pas garanti, ce qui est vrai, car jamais le libéral n’a été assuré dans la branche accident du travail….. et aucun frais ne sera remboursé.

La Sécurité sociale est un peu comme une assurance. Donc pour faire une déclaration encore faut-il que l’on fasse la bonne déclaration  dans la bonne branche, autrement dit le bon risque, et qu’on soit assuré . Puisque le libéral n’est pas assuré dans la branche AT (réservée aux salariés) , faire une déclaration d’AT c’est comme déclarer un accident de voiture à l’assurance qui assure un  appartement ….En faisant une déclaration d’accident du travail (alors que ceci ne concerne que des salariés) le libéral risque même de ne pas être remboursé de ses soins puisqu’il ne s’adresse pas au bon régime.

Il est donc habituellement préconisé  de tout simplement présenter une demande de remboursement de soins comme pour n’importe quelle maladie (peu importe la cause)  et non pas de déclarer un « accident du travail » (qui n’est pas couvert évidemment puisque les libéraux ne relèvent pas de ce risque).

L’infirmier sera alors couvert exactement comme pour une autre maladie, c’est à dire imparfaitement, par le régime général mais il est faux de dire que ses soins ne seront pas du tout remboursés. ils le seront partiellement, comme dans le régime général (alors que pour les salariés ceux ci bénéficient  du régime AT et sont remboursés à 100%).

A ce sujet les art L411 et L444 qui sont cités sur les sites des assurances sont là pour faire joli puisque cela concerne (pour le premier) la définition des accidents du travail (qui ne concernent que les salariés) et pour le 2ème la définition de ces mêmes accidents quand ils surviennent hors du territoire français : pour le coup on est, là ,  totalement hors sujet.

Voir les sites d’information des médecins (qui sont dans le même cas) notamment celui ci qui  explique clairement les choses :

2. possibilité d’assurance volontaire

Bien qu’il ne soit pas assuré de plein droit dans cette branche, le libéral peut souscrire auprès de la Sécurité Sociale une assurance spéciale pour bénéficier d’une extension  (partielle seulement) du merveilleux régime des salariés au titre du risque « accident du travail ». Il paie alors une cotisation supplémentaire. Le régime des salariés qui prévoit le remboursement des soins à 100% lui est alors étendu. En revanche il ne bénéficiera jamais des indemnités journalières dont bénéficient les salariés et qui n’existent que pour les gens qui perçoivent des salaires.

 

Catherine Marie KLINGLER
Avocat au Barreau de Paris

Abonnez-vous à notre newsletter !

13 + 15 =

Une association gestionnaire d’un SSIAD condamnée pour détournement de patientèle d’infirmiers libéraux

Tyrone Power dans le rôle de Zorro : habillé en noir, un masque noir lui couvrant le haut du visage à l'exception des yeux, un chapeau noir, une chemise noire et des gants noirs, souriant et tenant entre les mains une épée qu'il recourbe.

Un jugement du tribunal de grande instance de Libourne du 5 janvier 2017 …

……a dit qu’une association gestionnaire d’un SSIAD procède à un détournement de patientèle lorsqu’elle cesse brutalement d’adresser les patients à des infirmiers avec qui elle avait des conventions en ce sens depuis de longues années.

L’association avait imaginé de proposer aux patients un « pack » de soins fournis par des professionnels, dont des infirmiers salariés.

Elle écartait ainsi les libéraux avec qui elle travaillait depuis des années.

Et les patients étaient placés devant un choix : ou bien accepter le pack de soins de l’association (avec des infirmiers salariés) ou bien continuer avec les infirmiers libéraux, mais alors les patients ne pouvaient pas bénéficier des autres soins proposés par l’association, uniquement proposés dans le « pack ».

On croit rêver, alors que ce genre de proposition est interdite dans tous les autres domaines et notamment le droit de la consommation (il s’agit d’une vente liée).

L’association a été condamnée à indemniser les infirmiers libéraux (certes modestement, mais le principe est là). On attend la suite puisqu’il y a appel semble-t-il.

Pour lire le jugement, cliquez ici  :  JUGEMENT de Libourne – 5 janvier 2017 (cette décision nous a été aimablement fournie par Me Raphaël MONROUX du Barreau de LIBOURNE, qui a défendu les infirmiers)

Catherine Marie KLINGLER
Avocat au Barreau de Paris.

Abonnez-vous à notre newsletter !

6 + 8 =