La Cour d’Appel d’Aix en Provence donne une leçon magistrale sur la définition de l' »agglomération » pour le calcul de ces indemnités. 

Dans un arrêt du 5 décembre 2018, la Cour d’Appel d’Aix en Provence sanctionne l’interprétation erronée de la CPAM des Bouches du Rhône à propos de la notion d’« agglomération » dans la nomenclature.

Il s’agit, on l’aura compris tout de suite, de la question de savoir si l’on peut, ou non, facturer des indemnités horokilométriques pour se déplacer au domicile d’un patient éloigné de plus de 2 kms et qui est dans une autre « agglomération » que le cabinet, mais que veut dire « agglomération »?

Quand doit-on considérer que l’on est dans une autre agglomération ?

Cela paraît tout bête, mais il a fallu que la Cour se livre à une reconstitution textuelle minutieuse  pour répondre à cette question.

Article 13. – Frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade

Lorsqu’un acte inscrit à la nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du praticien sont remboursés, en sus de la valeur propre de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le praticien.

1. A) Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

1. C) Indemnité horokilométrique (IK)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du praticien ne sont pas situés dans la même agglomération et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

L’indemnité horokilométrique s’ajoute à la valeur propre de l’acte ; s’il s’agit d’une visite, cette indemnité s’ajoute au prix de la visite et non à celui de la consultation. Pour les actes en AMI, AIS, I’ indemnité horokilométrique se cumule avec l’indemnité forfaitaire prévue aux paragraphe A. Elle est calculée et remboursée dans les conditions ci-après :

1° L’indemnité due au praticien est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne.

2° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un praticien ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au praticien de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

En clair, des indemnités horokilométriques (IK) peuvent être facturées si les deux conditions cumulatives sont réunies :

1. le patient et le cabinet ne sont pas situés dans la même agglomération
2. entre le cabinet et le patient il y a plus de 2 km en plaine ou plus de 1 km en montagne.

Mais l’infirmier ne peut jamais facturer plus que la distance entre le domicile du patient et le cabinet de l’infirmier installé au plus proche du domicile du patient.

Un autre moyen de réduire considérablement les indemnités horokilométriques est l’application par les organismes sociaux d’une définition extensive de la notion d’« AGGLOMERATION ».

A partir de quand le domicile du patient n’est-il plus situé dans la même « agglomération » que le domicile professionnel de l’infirmier ?

Qu’est ce qu’une « agglomération » au sens de la NGAP ?

Jusqu’à présent, pour les organismes sociaux, la définition de l’agglomération était celle de l’INSEE ( voir en ce sens la réponse du 8 décembre 2015 à une question 6886 posée à l’Assemblée Nationale). Personne ne remettait en question cette interprétation des Caisses.

Au sens de l’INSEE, une agglomération est une « unité urbaine » c’est-à-dire une commune ou un ensemble de communes présentant une zone de bâti continu (pas de coupure de plus de 200m entre les constructions) et qui compte au moins 2000 habitants.

Cela comprend donc les « villes isolées » mais aussi les « agglomérations multicommunales ».

Mais alors, cela signifierait qu’un infirmier peut parcourir 30kms tout en étant dans la même agglomération, si des communes se succèdent collées les unes aux autres, comme cela arrive de plus en plus. Et dans ce cas il n’y aurait aucune indemnité horokilométrique quelque soit la distance parcourue….

Même les médecins se sont émus de cette définition. Car avec l’émergence des « villes nouvelles », les médecins de campagne se trouvaient dans la même situation que les médecins des grandes métropoles : quelque soit le nombre de kms parcourus, ils se trouveraient toujours dans un même tissu urbain, donc dans une même agglomération au sens de l’INSEE (lien vers un article de la Fédération des Médecins de France : « les IK vont-elles bientôt disparaître » ).

Pour l’application de la nomenclature ce n’est pas la définition de l’INSEE qu’il faut retenir mais celle de l’art.R110-2 du code de la route, complété par l’art.R1 qui indique comment sont matérialisées les entrées et sorties d’agglomération.

Il faut donc bien regarder les panneaux (enfin quand ils sont lisibles).

La Cour rappelle même qu’une commune (exemple Lançon de Provence) peut comporter plusieurs agglomérations.

La CPAM, du fait de cette notion d’agglomération, voit rejeter sa demande d’indu de 4687,20EUR et est même condamnée à payer une somme de 1500EUR à l’infirmière, en participation sur ses frais d’avocat.